Por Carlos Gevers, Presidente de la Asociación Española de Quiropráctica.
En los últimos días, se ha abierto un debate sobre la Quiropráctica como servicio sanitario. Por este motivo, desde la Asociación Española de Quiropráctica, hemos recopilado la investigación científica más actual y de mayor calidad para responder a la pregunta que está en boca de muchos, ¿es la Quiropráctica segura?
La Quiropráctica es definida por la Organización Mundial de la Salud (1) como la “profesión sanitaria que se ocupa del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los trastornos del sistema neuromusculoesquelético, y de los efectos de dichos trastornos sobre la salud en general”. Por lo tanto, como toda profesión sanitaria, no está totalmente exenta de riesgos. Sin embargo, veremos que los hipotéticos riesgos asociados al cuidado quiropráctico son en cualquier caso leves y siempre transitorios.
El quiropráctico utiliza como herramienta principal el ajuste vertebral (utilizaremos la palabra ajuste), también denominado en la bibliografía científica “(técnica de) manipulación quiropráctica” o simplemente “(técnica de) manipulación vertebral“. Las reacciones adversas más comúnmente asociadas a los ajustes quiroprácticos son: dolor muscular, aumento del dolor existente, mareos, dolor de cabeza y hormigueo en brazos o piernas. En un estudio (2) que empleó datos de casi 20.000 pacientes en el Reino Unido, no se encontró ningún efecto adverso severo o grave, y un riesgo bajo de desarrollar efectos adversos leves y transitorios. Curiosamente, un estudio realizado en 500 pacientes al año siguiente (3), determinó que el desarrollo de estos efectos adversos que denomina “benignos”, no reduce la eficacia a largo plazo (3 meses) de la intervención quiropráctica. Ambos artículos fueron publicados en la revista médica más prestigiosa en el campo de la columna vertebral, Spine.
En cuanto a los efectos adversos severos o graves, son los que requieren hospitalización o tratamiento médico de urgencia. Una única revisión sistemática (4) de la bibliografía publicada al respecto hasta 2004 determinó que el riesgo de empeorar o producir una lesión del disco intervertebral mediante ajustes quiroprácticos se sitúa alrededor de uno entre 3,7 millones de intervenciones, o lo que es lo mismo, prácticamente nulo. El informe exhaustivo de Bronfort en el 2010 (5) concluye que la “manipulación vertebral” es segura en todas sus aplicaciones.
Desde hace décadas, la quiropráctica, en particular los procedimientos aplicados a la columna cervical, han sido juzgados como “no seguros” por algunos profesionales, investigadores o incluso en los medios de comunicación, en todos los casos basándose en casos clínicos o evidencia anecdótica. Sin embargo, los estudios epidemiológicos (por tanto estadísticos) más importantes desmienten los riesgos atribuidos.
Entre estos, el más recurrente es la lesión de la arteria vertebral (también llamada cervical) a su paso por el agujero transverso de las cervicales, conocida como Disección de la Arteria Vertebral (DAV). Los estudios biomecánicos realizados sobre las arterias del cuello, determinan por un lado, que el estiramiento producido tanto por el movimiento normal como por las técnicas de ajuste vertebral es muy inferior (entre 23 y 78 veces) a la deformación necesaria para dañar mecánicamente estas arterias (6),(7),(8). Mientras, por otro lado, el estiramiento que se produce en la arteria carótida interna (en la parte anterior del cuello) durante un ajuste vertebrales, se sitúa dentro del rango fisiológico que ocurre con el movimiento del día a día (9). Un estudio muy reciente realizado en España se propuso identificar la presencia o ausencia de marcadores biológicos de daños tisular después de realizar manipulaciones cervicales en adultos sanos (10). Las conclusiones fueron también claras:no se identifica daño a ninguno de los tejidos articulares o periarticulares durante estas manipulaciones.
La Disección de la Arteria Vertebral (DAV) es un fenómeno patológico poco conocido, de muy rara incidencia y relativamente más común en poblaciones jóvenes. Expertos en el tema han propuesto mecanismos etiológicos que no difieren de lo aceptado en otros accidentes vasculares: la persona que sufre una DAV, le ocurre de forma espontánea y presentaba previamente una patología en la arteria (11). La suma de ciertos factores no necesariamente mecánicos actúan como desencadenantes (11). Algunos ejemplos de casos clínicos (12),(13) confirman este modelo. Los pacientes que sufren una DAV suelen presentar síntomas de dolor de cuello y/o dolor de cabeza, que les llevan a buscar atención sanitaria, y en particular quiropráctica.
¿Y qué dicen los grandes estudios epidemiológicos? Es necesario tener en cuenta que gracias a estos podemos determinar si la intervención de un quiropráctico es o no un factor de riesgo para desarrollar una DAV, y cuál es la frecuencia de estas complicaciones. El primer gran estudio a este nivel fue publicado una vez más en Spine (14), analizando datos de todo el estado de Ontario en Canadá, en una población equivalente a 100 millones de personas-años (producto del número de años y la población que se analizan). Las conclusiones del estudio determinaron primero, que la DAV es una patología extremadamente rara (menos de 900 casos). Más importante es que las personas que desarrollan la DAV, probablemente al manifestar síntomas de dolor de cuello, de cabeza o mareos, tienen más probabilidades (que las que no presentan estos síntomas) de haber acudido tanto a un quiropráctico como a su médico de atención primaria (MAP) antes de desarrollarlo, y ambos en la misma proporción. Esta última conclusión se ve reforzada por un estudio posterior (15) que utilizó datos de casi 37 millones de pacientes en EEUU a lo largo de 3 años. No solo se confirma que la DAV es rara, sino que es más probable que ocurra tras la visita al MAP que al Quiropráctico, probablemente buscando alivio para la sintomatología en cuello y cabeza.
En el año 2016, un equipo de Neurocirujanos de la Universidad Estatal de Pensilvania en EEUU, publicó la mayor revisión sistemática de todos los artículos publicados hasta la fecha sobre este tema (16). El mismo título del artículo descarta que haya evidencia que apoye la hipótesis de que los ajustes Quiroprácticos puedan causar una DAV. No solo esto, sino que además concluye que creer en una relación de causa-efecto puede llevar a consecuencias negativas como episodios de litigios injustificados.
Si tenemos en cuenta estos datos nos podemos preguntar, ¿por qué se genera una polémica? Probablemente, la falta de regulación de la profesión, como ocurre en España, y en ocasiones el sesgo de algunos investigadores, contribuyen a que se hayan publicado artículos atribuyendo a una supuesta “manipulación quiropráctica”, complicaciones severas en casos aislados. Lo más sorprendente es que estas publicaciones raras veces investigan ni qué tipo de manipulación se ha realizado, ni qué formación tiene la persona que la ha realizado, y se atribuyen automáticamente a la Quiropráctica. Una revisión de artículos publicados al respecto (17), en la cual se contactó directamente con los autores, desveló que al menos 50% de los que realizaron las manipulaciones no eran quiroprácticos con formación reglada. Una revisión sistemática publicada por Ernst en 2007, que trata de vincular la intervención quiropráctica a la DAV ha sido replicada por contener muchos errores y atribuir a quiroprácticos la autoría de algunas manipulaciones incluidas en los estudios, sin haberlo sido o sin comprobarlo (18). Sin duda parece importante que para garantizar un grado mínimo de inocuidad, la persona que realice los ajustes, esté debidamente formada para ello. La propia OMS así lo establece en sus directrices (1), según las cuales, por ejemplo un médico que quisiera formarse como quiropráctico debería cursar un mínimo de 2205 horas lectivas adicionales a su formación, o lo equivalente a 2-3 años académicos a tiempo completo.
Podemos considerar que la quiropráctica es, por tanto, una profesión sanitaria que, con la formación adecuada, ofrece unas altas garantías de seguridad, y que los ajustes vertebrales son intervenciones eficaces e inocuas, con efectos adversos leves, poco comunes y generalmente pasajeros. Esto es cierto sobre todo cuando se compara con otros enfoques terapéuticos habituales para los trastornos del aparato locomotor y la columna en particular. Aunque muchas cosas han cambiado desde entonces, en 1999 saltó la alarma cuando un importante estudio (19) vinculó el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (como el Ibuprofeno) con la friolera de 16.500 muertes anuales en EEUU, siendo la 15ª causa de muerte en este país por toxicidad gástrica. En la actualidad, datos (20) sobre otros medicamentos ampliamente utilizados como analgésicos, los opiáceos, nos desvelan una realidad igual de impactante: más de 16.000 muertes fueron atribuidas en 2013 al consumo de analgésicos opiáceos en EEUU.
Referencias
(1) Organización Mundial de la Salud. Directrices sobre Formación Básica e Inocuidad. Disponibleen URL:http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s14104s/s14104s.pdf
(2) Thiel HW, Bolton JE, Docherty S, Portlock JC. Safety of chiropractic manipulation of the cervical spine: a prospective national survey. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 1;32(21):2375-8
(3) Rubinstein SM, Knol DL, Leboeuf-Yde C, van Tulder MW. Benign adverse events following chiropractic care for neck pain are associated with worse short-term outcomes but not worse outcomes at three months. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):E950-6
(4) Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk
herniations: a systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol
Ther. 2004 Mar-Apr;27(3):197-210
(5) Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy. 2010;18:3. doi:10.1186/1746-1340-18-3
(6) Symons BP, Leonard T, Herzog W. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2002 Oct;25(8):504-10
(7) Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vertebral artery Straits during high-speed, low amplitude cervical spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Oct;22(5):740-6. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.03.005. Epub 2012 Apr 5
(8) Piper SL, Howarth SJ, Triano J, Herzog W. Quantifying strain in the vertebral artery with simultaneous motion analysis of the head and neck: a preliminary investigation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014 Dec;29(10):1099-107
(9) Herzog W, Tang C, Leonard T. Internal Carotid Artery Strains During High-Speed, Low-Amplitude Spinal Manipulations of the Neck. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Nov-Dec;38(9):664-71
(10) Achalandabaso A, Plaza-Manzano G, Lomas-Vega R, Martínez-Amat A, Camacho MV, Gassó M, Hita-Contreras F, Molina F. Tissue damage markers after a spinal manipulation in healthy subjects: a preliminary report of a randomized controlled trial. Dis Markers. 2014;2014:815379
(11) Rubinstein SM, Haldeman S, van Tulder MW. An etiologic model to help explain the pathogenesis of cervical artery dissection: implications for cervical manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2006 May;29(4):336-8
(12) Mattox R, Smith LW, Kettner NW. Recognition of spontaneous vertebral artery dissection preempting spinal manipulative therapy: a patient presenting with neck pain and headache for chiropractic care. J Chiropr Med. 2014 Jun;13(2):90-5.
(13) Liebich JM, Reinke TS. Presentation of an 85-year-old woman with musculoskeletal pain to a chiropractic clinic: a case of ischemic stroke. J Chiropr Med. 2014 Mar;13(1):49-54.
(14) Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83
(15) Kosloff TM, Elton D, Tao J, Bannister WM. Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case-control study in U.S. commercial and Medicare Advantage populations. Chiropr Man Therap. 2015 Jun 16;23:19
(16) Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, Hussain NS, Glantz M, Harbaugh RE. Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation. Cureus. 2016 Feb 16;8(2):e498
(17) Wenban AB. Inappropriate use of the title “chiropractor” and term “chiropractic manipulation” in the peer-reviewed biomedical literature. Chiropractic & Osteopathy. 2006;14:16
(18) Tuchin P. A replication of the study “Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review.” Chiropractic & Manual Therapies. 2012;20:30
(19) Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999 Jun 17;340(24):1888-99
(20) Centers for Disease Control and Prevention. Wide Ranging Online Data for Epidemiologic Research (CDC WONDER).Disponible en:URL: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6401a10.htm